诊疗概要

    高萍萍（化名），女，63岁，于2011年2月17日入住六合区某二甲医院（下称医方），入院诊断为“慢性结石性胆囊炎”，入院后完善检查，于2011年2月19日上午11:00在全麻下行“经腹腔镜胆囊切除术”。手术于11:40结束，术程顺利，术后在手术室恢复约半小时即送回病房。患者在返回病房后不久突然出现呼吸心跳骤停，神志不清，呼之不应。12:20紧急心肺复苏，插管送ICU，予改善循环，呼吸支持，抗感染补液等治疗后，病情有所好转。患者于2011年3月1日转入普外科治疗，并于2011年5月27日出院。随后，在2011年6月17日的南京军区南京总医院明确诊断为“缺血缺氧性脑病后遗症、继发性癫痫和焦虑性抑郁症”。2011年8月12日南京脑科医院的脑电监测报告示患者广泛轻度异常脑电图。术后至今，一直需要专人护理。

鉴定诉讼结果

    由胡小栋律师代理本案的鉴定和诉讼。江苏省医学会认为本案中医院存在的过错是患者目前损害后果的主要因素，南京市六合区人民法院判决本案医方赔偿99292元。

医事法学评析

一、医方的诊疗行为具有明显的过错

（一）医方过早拔管

    对于全麻病人，临床上规定了严格的拔管指征。“全麻后拔管指征：1，病人神志恢复，有指令性动作；2，各种反射恢复，包括吞咽反射、咳嗽反射等；3，自主呼吸恢复，呼吸频率为12-20/min，潮气量>6ml/kg，吸入空气10min后SPO2高于96%；4，循环功能稳定；5未见明显的全麻药及肌松药的残余作用（中华医学会编著《临床技术操作规范·麻醉学分册》第21页）。”对于老年患者，规范规定了更加严格的拔管适应症：“在病人肌力充分恢复、咳嗽反射正常、自主呼吸规则有效、意识完全清醒、血流动力学平稳后方可拔管。必要时要监测肌松程度，待肌力恢复90%以上方拔管”（中华医学会编著《临床技术操作规范·麻醉学分册》第140页）

    根据患者家属所见，患者出手术室时即已拔除气管插管，但此时患者只能眼神示意，不能言语和动作，更无法看出患者已经恢复肌力及循环功能正常。也就是说，医方仅仅见到病人神志恢复，就拔除气管插管。医方没有重视患者是个64岁的老人，对麻醉的耐受力低这一事实。医方在患者生理机能稳定前就拔管，这是导致患者呼吸心跳骤停重要原因。

（二）医方未积极防治控制性降压的并发症

    从麻醉记录可见，医方进行了控制性降压。心跳骤停及呼吸功能障碍是控制性降压的并发症。对于控制性降压术后患者，有关规范规定“加强术后护理，忌剧烈搬动病人，各项监测至少须持续至病人的心血管状态稳定，记录各项生命体征，直至患者清醒，反应活跃，肤色红润为止”（东南大学出版社医院管理规范之五《医院麻醉科建设管理规范与操作常规》第244页）

    从手术记录和麻醉记录可见，医方11：40手术结束，在手术室观察了半小时，大约12：！0出手术室。在返回病房途中，麻醉医生没有随行。医方手术室在三楼，病房在十楼。途中的震动和颠簸不可避免。另从麻醉记录中可见，术后患者的收缩压和舒张压都逐渐上升，但十五分钟后，即11:55时，患者血压突然下降约15mmHg，可见此时患者的心血管状态极不稳定，但医方未加注意。大约12:10时，患者出手术室，此时患者只能眼神示意，不能言语交流，更没有达到反应活跃肤色红润的程度。

    虽然患者在医方手术室观察了半小时，但在上述生理机能稳定之前，医方不应当把患者送回病房，而应当把患者送到麻醉恢复室。经实地调查核实，医方在手术室旁就具有设施齐全的麻醉恢复室，有条件保证全麻病人的平稳恢复。在患者生理机能稳定之前直接送返病房违反了明确的规范，医方未尽到合理的注意义务。从手术室到病房的长途搬运中导致体位的剧烈改变，使得血液在重要脏器中异常分布，诱发心搏骤停的发生。发生突发情况（如本案中的呼吸心跳骤停）后，由于麻醉医生不在位，病房的抢救设施和条件有限，都将制约抢救工作的开展，从而影响患者的预后情况。在本案中，患者呼吸心跳骤停时间长达5分钟，从而造成大脑不可逆的损伤。如果医方依照规范，术后将患者送到麻醉恢复室进行监护，即使发生意外情况，也能及时抢救，不会造成目前这样严重的后果。

（三）医方未注意患者具有延迟拔管的指征。

    “延迟拔管指征：1，…2,….3,术前或术中循环功能不稳定者（前述的《临床技术操作规范·麻醉学分册》第27页）。”患者术前心电图示“部分ST-T改变”，高血压病1级。医方应该充分估计到患者麻醉的特殊风险。但术后医方没有评估患者的循环功能，就拔除气管插管，医方未尽注意义务。

二、医方的过错诊疗行为与患者的损害结果具有直接因果关系

    医方过早拔管并在各项生理机能完全恢复之前送返病房导致了患者呼吸心跳骤停的发生。虽经抢救，患者挽回了生命，但由于脑缺血缺氧还是遗留了后遗症。患者术前生活态度积极乐观，但经此手术，产生了抑郁症状并继发癫痫，需要专人护理。如果医方在术后麻醉监护中尽到了注意义务，这一损害结果是完全能避免的，所以医方的过错与患者的损害结果具有直接因果关系。医方应承担完全责任。

三、南京医学会的鉴定结论明显依据不足

    南京医学会出具的医疗损害鉴定书认定本案“医方存在医疗过错行为，医疗过错行为是患者目前损害后果的轻微责任。参照《医疗事故分级标准（试行）》，本案伤残等级为十级”

    依据“《医疗事故分级标准（试行）》三级乙等医疗事故：1、智能中度减退2，癫痫中度”，患者目前的身体状况及体检结果完全够得上三级乙等医疗事故。患者目前的损害后果是由医方的上述诸多过错直接导致的，所以医方应对患者的损害后果承担完全责任。