程某，女，因“孕40+3周，阴道见红2小时”于2015年12月12日入金坛区某医院，入院诊断是“妊娠状态G2P0产孕40+3周待产LOA位”。产妇于12月13日22:15行“左侧会阴切开缝合术”产下一女婴。产后Apgar评分5分，有明显新生儿窒息症状。该院急送常州市儿童医院就治疗。常州市儿童医院入院诊断是“新生儿胎粪吸入综合征、新生儿轻度窒息、新生儿缺氧缺血性脑病、巨大儿”。患儿经积极治疗后，病情稳定，于2015年12月22日出院。目前患儿中枢神经系统受损，运动神经功能远低于同龄儿童。

  诉讼鉴定结果

  该案由江苏圣典律师事务所资深医疗事故律师胡小栋律师全程代理。常州市医学会认为被告医疗行为有过错，与患儿目前的现状具有直接因果关系，应承担主要责任，患儿目前构成三级伤残。被告不服，申请重新鉴定，江苏省医学会认定被告承担主要责任。金坛区人民法院判决被告承担各项费用合计681209元。判决书文号：（2017）苏0482民初576号

  律师核心观点

  一、胎儿发生明显宫内窘迫，医方没有及时行剖宫产术

  依据规范，胎儿窘迫分为急性胎儿窘迫和慢性胎儿窘迫，“急性胎儿窘迫主要发生在分娩期。多因脐带异常、前置胎盘、胎盘早剥、宫缩过强、产程延长及休克等引起。产时胎心率异常：产时胎心率变化是急性胎儿窘迫的重要征象。正常胎心基线为110 bpm-160 bpm.缺氧早期，胎儿电子监护可出现胎心基线代偿性加快、晚期减速或重度变异减速；随产程进展，尤其在较强宫缩刺激下胎心基线可下降到＜110bpm。”“急性胎儿窘迫，宫口未开全或预计短期内无法阴道分娩：应立即行剖宫产，指征有:1、胎心基数变异消失伴胎心基数＜110 bpm或伴频繁晚期减速，或伴频繁重度变异减速...（人民卫生出版社第8版《妇产科学》第120页）”

  本病例中，产妇入院后，分别于2016年12月12日14:06和12月13日08:12进行了两次胎心监测。从胎心监测记录上，可明显看出，胎儿胎心率数次低于120bpm，甚至接近100bpm，胎儿的宫内窘迫症状是非常明显的。从产后的《新生儿抢救记录》上看，新生儿出生时羊水呈胎粪样黄绿色混浊，也足以说明胎儿窘迫之严重。医方未能及时建议行剖宫产终止妊娠，具有重大过错。

  二、第一产程后期，医方未进行连续胎心监测

  依据规范，第一产程“使用胎儿监护仪：多用外监护描记胎心曲线。观察胎心率变异及其宫缩、胎心的关系，观察时应每隔15分钟对胎心监护曲线进行评估，宫缩频时每隔5分钟评估1次。此法能较客观的判断胎儿在宫内的状况（人民卫生出版社第8版《妇产科学》第178页）”

  结合《待产记录》和《医嘱单》，产妇第一产程12月13日05:00-21:00。在此期间医方在12月13日8:30进行了一次胎心监测，此时宫口开2 cm。在此后第一次产程持续的12.5个小时里，医方未进行胎心监测。考虑之前的胎心监测有异常情况，及第一产程过长，医方完全应当进行连续胎心监测密切观察胎心，随时发现胎儿窘迫症状。

  三、产妇第一产程过长，产程曲线异常，医方没有及时分析病因，并采取措施。

  依据规范，“正常分娩，第一产程又称宫颈扩张期。指临产开始直至宫口完全扩张即开全为止。初产妇的宫颈较紧，宫口扩张缓慢，需11-12小时；经产妇宫颈较松，宫口扩张较快，需6-8小时（人民卫生出版社妇产科学第68页）”“活跃期延长为活跃期超过8小时。活跃期宫口扩张初产妇＜1.2cm/h，经产妇＜1.5cm/h，提示活跃期延长。（人民卫生出版社《妇产科学》第210页）”“试产时必须严密观察产力、胎心、宫口扩张和胎先露下降情况。试产时间不宜过长，一般2-4小时，人工破膜后不超过2小时。在试产过程中发现潜伏期及活跃期延长，宫口扩张延缓或停滞，胎头下降延缓或停滞等异常情况，首先应进行阴道检查，如发现有头盆不称应行剖宫产术；如无头盆不称，潜伏期延长，应使用镇静剂哌替啶100mg或地西泮10mg静脉推注，可很快转入活跃期，如应用镇静剂后或转入活跃期出现子宫收缩乏力，可使用缩宫素加强产力。宫口扩张3-5时，可行人工破膜，如胎头下降顺利，可经阴道分娩；如应用缩宫素及人工破膜2小时，胎儿下降仍不明显，应查明原因，如有明显头盆不称或胎位异常，需行剖宫产术（人民卫生出版社第8版《妇产科学》第210页）”

  本病例中，从《待产记录》上可见产妇第一产程持续了16小时。产妇12月13日05:00开始规律宫缩；13:00宫口开3+cm；16:30宫口开7 cm，人工破膜；18:40宫口开8cm；20:40宫口开9cm；21:00宫口开全 。整个第一产程，潜伏期持续了8 小时，活跃期持续了8小时。活跃期宫口扩张速0.875cm/h，活跃期明显延长。在《待产记录》宫口从7 cm扩张至8 cm用时2小时10分钟；宫口从8cm扩张至9cm用时2小时。从产程图上，活跃期较为平直。在此期间，医方没有进行连续的胎心监护，没有查明活跃期延长的原因，没有采取加强缩宫的措施，更没有采取剖宫产术终止妊娠。

  17点至19点因胎头未至宫口，助产士建议坐瑜伽球，晃坐瑜伽球期间流出很多羊水，产妇询问医方助产士是否要紧，助产士说不要紧。后躺在床上准备检查宫口时又流出很多羊水，再次询问助产士，得到同样答复。期间，产妇及家属多次询问是否可以剖宫产，助产士回答：你是医生还是我是医生？

“导致异常分娩的因素有产力、产道、胎儿及精神心理因素的异常（人民卫生出版社《妇产科学》第202页））”本病例中，导致异常分娩的主要因素是产力和胎儿的因素。

  四、产妇产前有“妊娠合并贫血”的病情，医方产前检查未对此定期监测并对症治疗，医方对产妇产力不足未予重视

    依据规范，产妇贫血，“治疗依病因不同而异。分娩期避免产程延长，应防治产后出血”。贫血病因多样，包括缺铁性贫血、巨幼细胞贫血、再生障碍性贫血等，其中缺铁性贫血占妊娠期贫血的95%。关于缺铁性贫血，“在产前检查时，孕妇必须定期检测血常规，尤其在妊娠晚期应重复检查（人民卫生出版社《妇产科学》第94页）”

  本病例中，产妇2015年12月12日、12月15日、12月17日的全血检验报告单显示产妇红细胞、血红蛋白、红细胞压积、平均红细胞体积等数据均低于正常值。产妇在入院初就有妊娠合并贫血的病情，病案首页上也载明产妇在入院时就有妊娠合并贫血。产妇在医方医院进行了产前检查。但在产前检查记录上，产妇妊娠后期，10月2日、10月18日、10月2日、11月1日、11月6日、11月15日、11月22日、12月6日几次门诊均没有进行血红蛋白的检测。由于医方产前未对产妇贫血的病情进行相关检测，也未对此采取对针对性的治疗措施，致使对产妇产程延长缺乏预期。

  五、胎儿为巨大儿，医方对此估计不足。

     目前尚无方法准确预测胎儿大小，但产前检查结果能提示胎儿大小及难产可能性，医方应对此足够重视。依据规范，“巨大胎儿的胎头双顶径往往会大于10cm，此时需进一步测量胎儿肩径及胸径，若肩径及胸径大于头径者，需警惕难产发生（人民卫生出版社《妇产科学》第117页）”

     本病例中，产妇2015年11月22日进行的彩超检查报告单明确记载“胎儿超声测量：双顶径98mm,腹径：前后径107 mm，左右径119 mm”。胎儿双顶径非常接近10 cm，医方在产前应进一步测量胎儿肩径及胸径，以评估难产发生的可能性。

  六、产妇难产，医方没有安排医师接产，仅由助产士接产。

  依据《医院工作制度与人员岗位职责》，助产士职责是负责正常产妇接产工作，协助医师进行难产的接产工作，做好接产准备，注意产程进展和变化，遇产妇发生并发症或婴儿窒息时，应立即采取紧急措施，并报告医师。

     本病例中，产妇难产，从《待产记录》和《产时记录》上，在产妇第一产程后期和第二产程中，只有刘丽一人进行负责检查。经了解，刘丽系医方护士。在第一产程延长的情况下，刘丽没有及时向医师反映情况，没有医师采取针对性措施。

  七、病历书写不规范

   （一）产妇入院诊断及入院高危因素记录很不全面。产妇入院记录记载的入院诊断为“妊娠状态（G20P0孕40+3周待产LOA”,高危因素记录：无。本病例中，产妇入院时，其产前超声提示胎儿脐带绕颈一周，产前血常规提示妊娠合并贫血。这些病情都是产妇的高危因素，都应当要记载在入院病历中的。

 （二）《待产记录》中第一产程中没有胎动计数。依据规范，胎儿窘迫，“胎动异常：缺氧初期为胎动频繁，继而减弱及次数减少，进而消失（人民卫生出版社第8版《妇产科学》第119页）”。本病例中，《待产记录》上产妇第一产程期间，没有胎动方面的相关记录。医方的病历书写明显不规范，也体现了医方护理人员对产妇的监护不够。

  八、医方的过错与患儿目前的损害后果具有直接因果关系

   患儿在医方医院出生后，转到常州市儿童医院就诊。常州儿童医院明确诊断为新生儿缺血缺氧性脑病。患方认为，产妇一直在医方医院进行产前检查，故医方医院对产妇情况应比较了解。本次入院，产妇有多个高危因素，医方未予以重视。产妇的胎心监测明显提示胎儿窘迫，医方未及时安排剖宫产术；产妇第一产程大大延长，医方未及时寻找原因，也没有采取连续胎心监测等措施密切关注产妇及胎儿的缺氧状况。综上，医方的过错明显，且与患儿目前的损害后果具有直接因果关系，应承担完全责任。

  本病例业已通过常州市医学会医疗损害鉴定。常州市医学会认为医方在对产妇妊娠合并症的风险估计不足，在胎心监测方面未尽注意义务，故医方过错明显重大。医方的过错是患儿目前损害后果的主要因素。患儿目前构成三级伤残。患方认为，本病例中，医方过错明显，患方在整个诊疗过程中遵守医嘱，没有过错，所以，医方的过错是患儿现在损害后果的完全因素。由于医方的过错，患方需要抚养一个病残儿，无论经济，还是精神上，都饱受摧残！