钱某，23岁， 2015年5月8日入无锡某三甲医院，入院诊断是“稽留流产”。当日的B超显示：宫腔内暗区（考虑胚胎停育）。患者于当天在静脉麻醉下行无痛清宫术，术后患者腹部不适，医方未予以重视。患者出院后，阴道出血未净，于5月27日在医方门诊再次接受清宫术，医方没有写门诊病历。术后患者一直月经未复潮，于南京、上海等地大型专科医院治疗。江苏省人民医院明确诊断为”宫腔粘连（重度）、继发性闭经、疤痕子宫、左侧输卵管不通、右侧输卵管通而极不畅”，并判定丧失生育能力。

                   鉴定及诉讼结果

本案由江苏圣典律师事务所资深医疗事故律师胡小栋律师代理。无锡医学会认定医院医疗行为有过失，承担次要责任，患者构成五级伤残。最终医患双方在法院支持下，以15万元调解结案。

 医事法学分析

一、5月8日的清宫术操作不规范，清宫不净，术后未对残留组织进行病理检查。

患者是因“稽留流产”入院，针对该症的清宫术属高危手术范围，医方应严格按照诊疗规范的规定操作，在操作过程中给予足够的注意义务。关于负压吸引术（清宫术）的手术步骤，《妇产科学》明确规定“按孕周及宫腔大小给予负压，一般控制在400-500mmHg，按顺时针方向吸宫腔1-2周。感到宫壁粗糙，提示组织吸净，此时将橡皮管折叠，取出吸管。用小号刮匙轻轻搔刮宫底及两侧宫角，检查宫腔是否吸净。必要时重新放入吸管，再次用负压吸取宫腔1圈”。本病例中，手术记录“置入吸宫器，吸刮宫腔一周，至宫腔壁毛躁”。可见，医方吸宫器使用负压的大小不明，手术结束也没有用小号刮匙轻轻搔刮宫底及两侧宫角以检查宫腔是否吸净。

《妇产科学》明确规定“将吸出物过滤，测量血液及组织容量，检查有无绒毛。若未见绒毛组织，应送病理检查”。手术记录记载“见宫颈口有胚胎组织嵌顿，取出组织”。医方未检查该组织的性质，也没有将取出的组织送病理以确定取出组织是否有绒毛胚囊，当然违背了上述诊疗规范，这是造成首次清宫不净的直接原因。在鉴定会现场，医院辩解其没有病理检查的相关技术条件，这样的辩解不符合事实，没有合理性，不能推卸其责任。

二、5月27日清宫术未纳入高危计划生育手术管理，未告知患者手术风险，手术动作粗暴，过度刮宫。该次手术没有及时进行病历记录。

清宫术虽手术时间短，但风险巨大，所以有关的诊疗规范对该手术管理有明确详尽的规定。《临床技术操作规范·计划生育学分册》明确将稽留流产作为高危计划生育手术范围，应实行以下高危计划生育手术管理：1、门诊进行高危筛查，在病历上标高危标志，填写高危因素2、术前向家属说明手术难度及后果，签知情同意书3、作为重点手术，安排充足手术时间4、由有经验的医师承担手术5、疑难高危手术应在二级以上医疗机构进行，必要时住院手术6、疑难高危手术必要时进行手术前会诊讨论，采取预防措施（人民军医出版社《临床技术操作规范·计划生育学分册》第79页）

本病例中，患者因稽留流产后人流不净5月27日去医方门诊，再次清宫术毫无疑问应属高危手术范围，依据诊疗规范，应纳入高危计划生育管理。但实际上，医方没有安排患者住院并作为重点手术安排充足手术时间，而是选择在门诊仓促手术。医方当然也没有进行术前的会诊讨论，术前没有告知患者手术风险和可能的后果。此次门诊手术进行了20分钟。医师手术全程没有B超监测引导。手术期间，患者曾请求中止手术。医师告知，要确保刮干净。此次刮宫彻底损害患者子宫内膜，是造成患者目前损害后果的直接原因。

5月27日的门诊清宫术，医方当事医生没有写门诊病历。目前患者提交的门诊病历是事后医方补记的。医方补记了手术名称，但没有记录手术步骤等内容。医方的行为明显违反了《病历书写基本规范》第三条关于病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范的规定。

三、患者目前子宫内膜损害严重，宫腔重度粘连、继发性闭经已经明确。患者虽积极正规专科医院求医但没有任何好转。

患者自医方出院后，一直在南京、上海等地正规、专科医院积极求医，力求恢复生育能力。江苏省人民医院“在B超引导下探宫腔深7CM,宫腔呈桶装宫腔，偏小，宫腔四壁呈疤痕状，未见正常内膜组织，两侧输卵管开口未见”。该院的出院诊断为“宫腔粘连（重度）、继发性闭经、疤痕子宫、左侧输卵管不通、右侧输卵管通而极不畅”。该院专家已经判断患者恢复生育能力已不可能。

四、医方的过错与患者目前的损害后果具有直接因果关系

患者因稽留流产入院，患者的病情并无特殊之处，从病历上看，患者的自身体质也没有特殊之处，患者就诊期间也没有并发感染。整个就诊期间，患者遵医嘱，自身并无过错。就诊期间，患者进行了两次清宫术，医方首次清宫不净，第二次过度清宫，都违反了有关的诊疗规范，医院都具有重大的过错（见上述）。人民卫生出版社《妇产科学》明确规定子宫性闭经多因人工流产刮宫过度或产后、流产后出血刮宫损伤子宫内膜，导致宫腔粘连而闭经。

患者目前宫腔重度粘连、继发性闭经及由此导致的不育的后果与医方的过错尤其是过度刮宫具有直接因果关系。这种因果关系既有事实依据，也有上述诊疗规范方面的依据。